O uso de medicamentos que conseguem reativar o sistema de defesa natural do corpo e usá-los para combater os tumores foi o tema do último Grand Round, realizado no final de abril, no Anfiteatro Schwester Hilda Sturm. O debate contou com a presença do chefe do Serviço de Oncologia, Dr. Sérgio Roithmann e dos especialistas Guilherme Geib e Alessandra Morelle, que integram o corpo clínico do Hospital. De acordo com Dr. Roithmann, durante décadas a imunoterapia foi vista com ceticismo por médicos e pesquisadores, mas hoje não existe área mais estimulante na oncologia. Embora já seja conhecida há mais de 50 anos e utilizada no tratamento de câncer, a imunoterapia foi classificada como o maior avanço na oncologia em 2013 pela Revista Científica Science, devido aos resultados animadores dos estudos clínicos. “Na prática, utilizar o próprio sistema imunológico no combate ao câncer começou a funcionar nos últimos anos, graças a descobertas recentes sobre a biologia dos tumores”, destaca.

“Na prática, utilizar o próprio sistema imunológico no combate ao câncer começou a funcionar nos últimos anos, graças a descobertas recentes sobre a biologia dos tumores”

A partir dos anos 80, pesquisadores identificaram a presença de certos receptores nos linfócitos T, a artilharia do sistema imunológico. Esses receptores — os mais conhecidos são o PD-1 e o CTLA-4 — funcionam como uma espécie de botão de liga e desliga das células de defesa. Por meio de proteínas presentes na sua membrana, as células cancerígenas conseguem acionar esse interruptor, desligando o sistema imunológico. O resultado é que o tumor cresce, sem ser reconhecido como uma ameaça. Isto explica a pouca eficácia das drogas imunoterápicas mais antigas, como o interferon, lançada com a expectativa de cura do câncer nos anos 80  (noticia que foi matéria de capa da Revista Time). “A partir do momento em que identificamos as proteínas que bloqueiam a resposta imunológica, desenvolvemos anticorpos que neutralizam a proteína e liberam este freio,  fazendo com que os linfócitos tenham nova capacidade citotóxica contra os tumores”, explica Dr. Roithmann. Os primeiros resultados dessa estratégia apareceram em pacientes com melanoma metastático, uma forma agressiva de câncer de pele para a qual a medicina não oferecia nenhuma alternativa eficaz. Com a imunoterapia, ocorreram regressões surpreendentes e prolongadas nos tumores de uma parcela considerável dos pacientes. O Nivolumab é a primeira desta nova classe de drogas liberado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), em abril deste ano, para tratamento de melanoma e de câncer de pulmão, quando outros tratamentos não tiveram sucesso. A expectativa é de que essa droga esteja disponível para a sua utilização no Brasil nos próximos três meses. Nos Estados Unidos, o Nivolumab e o Pembrolizumab já tem aprovação para o combate a melanomas, câncer de pulmão e de rim. De acordo com Dr. Roithmann, em geral, os anticorpos são administrados a cada duas ou três semanas, diluídos em um soro na veia do paciente. “A administração tem se mostrado bastante segura. É um método revolucionário e os resultados iniciais são muito promissores”, ressalta o oncologista. O médico explica que os efeitos da droga são muito diferentes em relação à quimioterapia. Em vez de deprimir o sistema imunológico, são ativadas as defesas do organismo. Dessa forma, poupa os pacientes das complicações habituais, mas traz novos desafios a partir de uma maior atividade imunológica. “Para atender as demandas desse novo tipo de terapia do câncer é imprescindível o treinamento dos oncologistas e da equipe assistencial”, conclui Dr. Sérgio Roithmann.  

Câncer de Pulmão

O oncologista Dr. Guilherme Geib, destacou os casos de morte relacionados a câncer nos Estados Unidos, em 2015. O câncer de pulmão mata mais que próstata, mama e colo retal somados no mundo. E a realidade no Brasil não é diferente dessa. As opções de tratamento, de acordo com a doença são: a cirurgia, quimioterapia, radioterapia e inibidores de tirosina quinase, dependendo da fase da doença e do tipo histológico preciso.  Infelizmente o prognóstico dessas alternativas ainda é muito reservado, sobretudo se comparado com outras doenças. Mesmo nos casos mais iniciais, a sobrevida em cinco anos, ainda é relativamente baixa. Segundo o especialista, a maioria dos pacientes tratados em estágios mais iniciais vai acabar progredindo e tendo o seu câncer de pulmão metastático e, vindo a falecer. Nos Estados Unidos cerca de 40% dos casos são identificados como doença avançada. Esse número no Brasil pode chegar até 50 e 60% dos casos, que já se apresentam numa fase incurável. “Nós passamos a compreender um pouco mais sobre a parte molecular do câncer de pulmão. Hoje em dia 60% dos nossos casos são adenocarcinomas e em segundo lugar vem os carcinomas epidermóides, depois pequenas células e outros tipos menos comuns”, destaca Dr. Geib. Ele explica que cada um desses subtipos envolve uma complexidade molecular bastante significativa. Os mais importantes do ponto de vista clínico são as alterações EGFR e ALK, porque existem drogas (inibidores de tirosina quinase) direcionadas a essas alterações e que melhoram o prognóstico dos pacientes que carregam essas mutações. Só que isso está presente em somente 20% da população. O restante vai depender de quimioterapia. Nos casos do carcinoma epidermóide é ainda mais importante, porque embora seja uma doença complexa do ponto de vista molecular, são raras as alterações [que são] manejáveis com drogas especificas. Então, quase a totalidade desses casos depende de quimioterapia, da mesma forma nos carcinomas de pequenas células. Nos últimos anos, não houve avanços para as pequenas células de pulmão, quase nada em carcinoma epidermóide e algum resultado em adenocarcinoma. Ou seja, a maioria dos pacientes ainda depende da tradicional quimioterapia. O médico explica que uma vez identificando o tipo histológico e presença de alterações moleculares é possível ver o tipo de tratamento de acordo com essa caracterização,  sendo que a maioria dos pacientes acaba sendo direcionado para a quimioterapia. Neste contexto, a nova imunoterapia do câncer tem um papel muito promissor no aumento da sobrevida dos pacientes.  

Estudos clínicos

A oncologista do Hospital Moinhos de Vento, Alessandra Morelle, abordou os avanços na área da pesquisa clínica desenvolvida dentro da Instituição. Ela cita o site https://clinicaltrials.gov/ em que todos os estudos em andamento no mundo estão registrados. Quando se pesquisa o tratamento de câncer de uma maneira geral,  se percebe que existem hoje mais de 53.726 mil estudos sobre o tema em andamento. Destes, no Brasil, existem 1.318 estudos, o que representa 2,4% dos trabalhos mundiais. Na área de imunoterapia e câncer existem mundialmente 1.259 estudos, sendo que 19 são da América da Sul. Na área de imunoterapia existem 14 estudos em andamento no País. No Hospital Moinhos de Vento estão sendo realizados dois estudos com drogas inteligentes. Um deles é direcionado a pacientes com câncer de mama e mutação no gene BRCA (de supressão tumoral). O segundo estudo denominado PUMA, é direcionado para outro subgrupo de pacientes com câncer de mama, que tem uma proliferação celular acelerada. Com base nesse conhecimento foram desenvolvidas drogas e anticorpos monoclonais que possam identificar esses receptores e fazer com que o sistema imune possa destruí-los. Para Alessandra, o principal desafio é a informação. Nos Estados Unidos, por exemplo, de 2 a 3% dos pacientes participam dos estudos clínicos. Ou seja, os pacientes não têm conhecimento dos estudos clínicos abertos e precisam ser orientados. Alessandra explica que para o estudo ter sucesso é necessário ter uma equipe extremamente qualificada e a pesquisa deve estar ao lado do medico assistente, além de reduzir prazos com a parte regulatória (no Brasil demora em média um ano e meio para liberação do estudo clínico, sendo que nos Estados Unidos, leva seis meses para a pesquisa ser aprovada). “Para muitas pacientes, participar de um estudo clínico é a forma mais eficaz de tratamento e de acesso às novas drogas”, lembra a médica.

Fonte: Dr. Sérgio Roithmann (CRM 13319) – Chefe do Serviço de Oncologia do Hospital Moinhos de Vento