O futuro da assistência obstétrica no Brasil foi o tema central do Grand Round Hospital Moinhos de Vento e Johns Hopkins Medicine International, no mês de abril. A conferência foi proferida pela representante da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Jacqueline Alves Torres, uma das lideranças executivas mais importantes da ANS que está envolvida com o Projeto Nacional de Qualificação da Assistência ao Parto. Ela também é gerente-executiva da Agência Nacional de Saúde Suplementar na área de Aprimoramento do Relacionamento entre Prestadores e Operadoras. O evento contou com as presenças do Chefe do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Moinhos de Vento, Marcos Wengrover Rosa, a Chefe do Serviço de Neonatologia da Instituição, Desiree de Freitas Valle Volkmer e a presidente da Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Rio Grande do Sul (SOGIRGS), Mirela Foresti Jimenez. De acordo com Jacqueline, que também é enfermeira, o maior objetivo da ANS é incentivar o parto normal e reduzir a ocorrência de cesarianas desnecessárias, tanto na saúde suplementar como no sistema público. “Quando não tem indicação clínica, a cesariana ocasiona riscos desnecessários à saúde da mulher e do bebê: aumenta em 120 vezes a probabilidade de problemas respiratórios para o recém-nascido e triplica o risco de morte da mãe. Cerca de 25% dos óbitos neonatais e 16% dos óbitos infantis no Brasil estão relacionados à prematuridade”, destaca. Jacqueline elogiou a iniciativa do Hospital Moinhos de Vento ao aderir ao Projeto Parto Adequado. Ela explicou que a taxa de cesariana no setor privado de saúde chega a 85% e no SUS é de 40%, enquanto Europa e EUA têm índices em torno de 30%. Conforme a enfermeira, a ANS coordenará e monitorará o projeto; o Hospital Albert Einstein fará a coordenação técnico-científica, com capacitação e laboratório de excelência, e caberá ao Institute for Healthcare Improvement (IHI), a transferência de tecnologia. A principal inovação é a mudança no processo de cuidado à gestante: pela primeira vez ocorrerá alterações no modelo de atenção ao parto. Sobre os desafios da assistência obstétrica no Brasil, Jacqueline explica que o trabalho da ANS é humanizar a assistência, diminuir os temores e fantasias negativas em relação ao parto normal para que as mulheres possam escolher com maior consciência a via de nascimento do bebê. Desde 2004, a ANS faz um monitoramento e realizou uma série de medidas para reverter a situação das altas taxas de cesárea no País. Foram feitas campanhas de mídia e discussões com o Conselho Federal de Medicina, incluindo análise de procedimentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras, inclusive, algumas questões que faziam parte do SUS. Porém, mesmo com todos os esforços, as taxas continuaram altas. Em 2007 a ANS realizou estudos com as maternidades atípicas que tinham um baixo número de cesarianas e encontraram modelos assistenciais muito distintos dos atuais e com uma estrutura muito diferente cujo foco era estimular o parto natural. Estes modelos serão propostos para serem testados em outras maternidades com este projeto. No ano de 2008, o Ministério Público de São Paulo moveu uma ação contra a ANS acusando a agencia de omissão nessa questão do tratamento do excesso de cesáreas na saúde suplementar. O processo foi movido por uma ONG de mulheres. A ANS foi condenada pelo Ministério Público a adotar medidas de contenção que estão explicitadas na resolução normativa 368, que iriam impactar na redução de cesáreas. A medida tornou obrigatório o partograma, o cartão da gestante e a informação acessível para as mulheres a respeito da taxa de cesarianas (com dados por operadora, por hospital e por médico), caso a mulher solicite essas informações. As outras questões eram relativas à pontuação de qualidade para quem tivesse uma taxa de cesariana menor e também uma norma de que o pagamento do parto tinha que ser maior do que o valor da cesariana. Mas de acordo com Jacqueline, em razão da complexidade da questão não se resolve somente pelo modelo de remuneração e sim, pelo padrão de assistência. Foi feita uma nova discussão com o Ministério Público, alegando que as evidências demonstravam que não havia efetividade nesse tipo de medida. Então a Agência propôs uma discussão de um modelo de atenção e remuneração. Nesse contexto surge o modelo “Parto Adequado”, que poderão ser feitas em todos os atendimentos ou em uma parcela da população atendida pelos hospitais. A expectativa, de acordo com a ANS, é de que os hospitais deverão seguir integralmente as recomendações e diretrizes propostas, testando o conjunto completo de mudanças. Os resultados dessa intervenção serão observados em médio e longo prazo e as ações devem ser introduzidas gradativamente, permitindo aperfeiçoamento antes de serem adotadas em larga escala. Outra medida é que a ANS deve garantir que os serviços contratados sejam efetivamente cobertos pelas operadoras e coibir a utilização do SUS como suporte ao contratado não totalmente cumprido. Algumas revisões sistemáticas sobre intervenções não clínicas para redução de cesarianas é que são efetivas. Desde 2004 vem se estudando essa mudança, mas se percebeu que não se muda esse padrão de assistência com uma resolução e as evidencias demonstram que a melhor maneira de se fazer isso é por meio de programas piloto e só após essas etapas realizar a implementação efetiva. “Sabemos da importância da cesárea, que é uma cirurgia salvadora em muitos casos, mas não é razoável que ela seja feita de forma universal”, conclui Jacqueline. As premissas do Projeto Parto Adequado têm como base a melhoria da qualidade e segurança do paciente. Marcos Wengrover Rosa é um dos responsáveis pelo Parto Adequado no Hospital Moinhos de Vento. Para o médico ser o único Hospital a fazer parte desse projeto em relação a outros hospitais do sul do país é uma deferência pela tradição e excelência da maternidade. Foram selecionados 23 hospitais privados e cinco maternidades do Sistema Único de Saúde (SUS), totalizando 28 instituições. A ANS recebeu, no total, 42 inscrições de instituições privadas. Próximos passos Dia 8 de maio será assinado o termo de adesão no Hospital Albert Einstein dos hospitais que participarão do projeto piloto com o desenvolvimento dos três modelos propostos pelo Einstein a serem customizados pelos serviços. Será desenvolvida uma ampla discussão e serão elaborados manuais com metodologia e recomendações resultantes dos resultados observados. O objetivo é disseminar a proposta e poder expandir essa política para o setor como um todo junto aos serviços de diferentes hospitais. O objetivo é identificar boas práticas viáveis ao contexto brasileiro a serem implementadas pelas redes de assistência à saúde que atendam o sistema suplementar, assim como os novos modelos de remuneração. Para o superintendente do Hospital Moinhos de Vento, Fernando Torelly, desde o primeiro momento em que a Instituição recebeu o convite de integrar o projeto e se aliou ao Abert Einstein, disse acreditar que os hospitais de excelência devem estar junto ao Ministério da Saúde. Torelly destacou a importância de discutir medicina e assistência, em primeiro lugar, e um novo modelo de remuneração, desde que fique evidenciado o que é melhor para a mãe, a criança e também para o sistema de saúde. Neonatologia Ao ser questionada sobre a repercussão na relação do elevado número de cesáreas e a repercussão na Neonatologia, a chefe do Serviço Médico de Neonatologia da Instituição, Desiree de Freitas Valle Volkmer, disse que nos últimos dois anos foi analisada a relação entre a internação de bebês pela via de parto. Foram 8.767 recém nascidos nesse período e considerando todos esses nascimentos, os gemelares tiveram maior risco de internação na UTI Neo, independente de quaisquer fatores. “E quando excluímos os casos dos gemelares que naturalmente internam mais na UTI Neo, não foi diferente em pacientes submetidos a cesárea. Quando praticamos a análise das idades gestacionais, se obteve um número significativo de um risco de internação na UTI Neo para mulheres submetidas à cesárea entre 34 e 36 semanas. E agora partimos para uma nova análise usando novamente esses dados para tentar entender essa diferença no resultado”, explica. De acordo com a médica, nesse primeiro trimestre na UTI Neo foram internados: 16% de bebês nas 24 semanas de idade gestacional, 16,6% de bebês entre a 25ªe 28ª semanas e 66% no período entre a 29ª a 36ª semanas e somente 2% acima de 37 semanas. “A nossa realidade consegue ver bem a idade gestacional como sendo um fator determinante para a internação na Neo”, conclui. SOGIRGS A presidente da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Rio Grande do Sul (SOGIRGS), Mirela Foresti Jimenez, espera que o novo padrão de atenção à gestante evolua para um modelo multifatorial. “A SOGIRGS é uma sociedade cientifica que, certamente, não apoia taxas de cesariana tão elevadas. Mas essa visão multifatorial deve ser bem avaliada, assim como toda a infraestrutura que é oferecida dentro do nosso sistema de saúde suplementar”, explica. A médica também destaca que as operadoras de saúde precisam estar nessa discussão como parte importante da operacionalização dessa estrutura. “Por outro lado, não podemos deixar de lado a participação importante da paciente num modelo cultural em que hoje o sistema de saúde público as pacientes têm mais parto normal, enquanto a paciente quando tem seu plano de saúde passa a escolher a cesariana”, conclui.